Je soussigné ............................................................................................................
Père     -     mère     -     tuteur     (rayer les mentions inutiles)

Demeurant .................................................................................................................
..................................................................................................................................

Téléphone : domicile ........................................ Professionnel ....................................

N° Sécurité Sociale :……………………………………………………
 




 

AUTORISE MON ENFANT

 

NOM.........................................................PRENOM...................................................

 
A participer aux manifestations de la Saison 2015-2016 organisées par la F.F.KARATE et ses organismes déconcentrés (Ligues et Départements)
 
 
J’autorise la prise en charge médicale pour tout incident survenant pendant la manifestation.
 
Fait à ........................................... le ...........................
 


                                                                                  Signature
                                               (faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)